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Cribado o screening de las alteraciones cromosómicas

Primer trimestre

Cribado bioquímico: es la valoración en la sangre materna, entre las 8 y las 13 semanas de gestación, de determinadas substancias de las cuales las más utilizadas son: la B-hCG (gonadotropina coriónica humana total o su fracción libre) y la PAPP-A (proteína plasmática A asociada al embarazo), aunque están en estudio otros marcadores que, probablemente, serán muy útiles en el primer trimestre. El cribado con sólo dos marcadores bioquímicos, en el primer trimestre, se utiliza poco.

Cribado ecografico: consiste en la determinación de los marcadores ecográficos, de los cuales los más utilizados actualmente, en el primer trimestre, son:

La translucencia nucal o sonoluscencia nucal (TN) es un marcador ecográfico del primer trimestre (8-14 semanas de embarazo) que consiste en la medición ecográfica del grosor del acumulo fisiológico de líquido en la nuca del feto. El momento más idóneo para su medición es cuando la longitud cráneo-caudal del feto (CRL o LCC) alcanza los 45 mm y no supera los 84 mm, que equivale a decir entre las 11 y las 14 semanas de gestación. El grosor de la translucencia nucal aumenta con la edad gestacional, por lo que la importancia de su grosor está en relación con la longitud del feto. En términos generales una translucencia nucal inferior a 3 mm. es normal en la mayoría de los casos.

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Otros de los marcadores ecográficos utilizados son:

La valoración de la presencia o ausencia del hueso nasal del feto. Las personas afectas de un síndrome de Down tienen la cara aplanada y la nariz pequeña, lo que puede atribuirse a un retraso en el desarrollo del hueso nasal. En la exploración ecográfica esta alteración se expresa como la no visualización del hueso nasal en el primer trimestre o con un tamaño menor al que le corresponde en el segundo trimestre. El hueso nasal está ausente en el 60-70 % de los fetos afectos de trisomía 21, alrededor del 50% de fetos con trisomía 18 y en el 30% de los afectos de trisomía 13. El tamaño de la nariz es una característica étnica y por ello en los fetos normales el hueso nasal puede estar ausente en el 1% de los caucásicos, 10% de los afrocaribeños y 7% de los asiáticos.

Presencia de hueso nasal (observar las dos estructuras blanquecinas que dibujan el signo = y la punta de la nariz en el extremo más prominente)

Ausencia de hueso nasal (sólo se observa una estructura blanquecina, que es la punta de la nariz)

El marcador ecográfico más utilizado en el primer trimestre es la translucencia nucal, mientras que los demás marcadores suelen emplearse como marcadores de segunda línea, cuando la translucencia nucal está en valores límite o en gestaciones de muy alto riesgo de cromosomopatía.

El estudio Doppler del ductus venoso. El ductus venoso es el vaso que transporta la sangre de la placenta al corazón fetal; cuando la onda del flujo de este vaso es patológica permite sospechar la presencia de alguna alteración cromosómica. Valoración de la insuficiencia tricuspídea con Doppler: La insuficiencia tricuspídea es un hallazgo en el 65% de los fetos con trísomia 21 y en el 6% de los fetos cromosómicamente normales. Valoración del ángulo frontomaxilofacial: El ángulo facial superior a 85º se encuentra aproximadamente en el 65% de los casos de fetos con trísomia 21 y en un 5% de los fetos con cromosomas sanos.

Cribado combinado: es la utilización conjunta de los marcadores bioquímicos PAPP-A y B-hCG libre (son los más habituales, aunque pueden añadirse otros) y los marcadores ecográficos (habitualmente se utiliza la translucencia nucal, aunque pueden añadirse los demás). Este cribado es el que obtiene los mejores resultados en el primer trimestre.

Segundo trimestre

Cribado Bioquímico: consiste en la valoración en la sangre materna, entre las 14 y las 20 semanas de gestación, de determinados marcadores bioquímicos presentes en ella y que según los utilizados se denominará:

Doble test: AFP (alfafetoproteína) y B-hCG Triple test: AFP, B-hCG y uE3 (estriol no conjugado) Cuádruple test: AFP , B-hCG, uE3 e Inhibina-A Actualmente es habitual valorar dos o tres marcadores, pero están en estudio nuevos marcadores que pueden llegar a ser de utilidad.

Cribado ecográfico: se utilizan los diferentes marcadores ecográficos descritos en el segundo trimestre, y su valoración se realiza entre las 18 y las 22 semanas, coincidiendo con la ecografía morfológica (ecografía para el estudio de la anatomía fetal). Son muy variados y su influencia sobre el riesgo de alteración cromosómica es diferente para cada uno de ellos. Los más utilizados, entre otros, son:

El pliegue nucal, que consiste en la medición del grosor de la nuca del feto entre las 18 y las 22 semanas. En términos generales un pliegue nucal inferior a 6 mm., entre las mencionadas 18 y las 22 semanas, es normal en la mayoría de los casos, mientras que cuando éste es superior a 6 mm está aumentado el riesgo de síndrome de Down.

Los quistes de los plexos coroideos, que consisten en la presencia de quistes, en número y tamaño variable, en el espesor de los plexos coroideos, que son estructuras situadas en los ventrículos cerebrales. Su presencia aumenta el riesgo de trisomía 18, aunque están presentes en el 2% de los fetos normales y desaparecen entre las 25 y las 28 semanas de gestación. En el momento actual existe un consenso muy amplio sobre las ventajas de combinar la información proporcionada por los marcadores ecográficos y los bioquímicos.

Cribado secuencial

Esta modalidad de cribado permite ir modificando el riesgo según el resultado de nuevas exploraciones. Así, por ejemplo, a una gestante a la que se le realizó un cribado combinado del primer trimestre con un riesgo de 1:1000, la presencia de marcadores ecográficos de cromosomopatía en la ecografía morfológica aumentará el riesgo, pudiendo convertirse en 1:200 o más, mientras que su ausencia lo disminuirá pudiendo transformarse en 1:5000 o menos.

Es decir:

El cribado integrado (o secuencial): toma en consideración las determinaciones de PAPP-A y beta-hCG efectuadas durante el primer trimestre de la gestación y las de AFP, hCG, uE3 e inhibina-A efectuadas durante el segundo trimestre.

Para aumentar su fiabilidad, se toman además en consideración los resultados de las evaluaciones ecográficas sobre la “translucencia nucal”, efectuadas durante el primer trimestre de la gestación y las del pliegue nucal efectuadas durante el segundo trimestre de la gestación.

Aparte, también se tienen en cuenta otros marcadores ecográficos, denominados “marcadores blandos” tales como la longitud del fémur, del húmero, hipoplasia falange media del dedo meñique, signo de la sandalia, perfil facial con ausencia o hipoplasia del hueso nasal, medición del hueso ilíaco, dilatación de la pelvis renal, defectos cardíacos, etc.

La combinación de los resultados obtenidos mediante el screening bioquímico y el screening ecográfico, permite recalcular los riesgos en función de la edad de la madre, raza, peso, ausencia o presencia de diabetes que requiera insulina, número de hijos (mellizos, trillizos).

Cuando los riesgos obtenidos sobrepasan un determinado umbral (o corte), que por lo general se cifra de 1 en 250, entonces se considera que la gestación estará en riesgo de una anomalía cromosómica (trisomía 21 o 18). La sensibilidad es de un 90% con un porcentaje de falsos positivos del 3%. Los resultados no se comunican hasta tener todas las pruebas realizadas, que es alrededor de las 16 semanas de gestación.

En los casos en que la gestante llega tarde a la consulta y ya no es posible efectuar los estudios ecográficos y bioquímicos del primer trimestre, mediante la combinación de los marcadores ecográficos del primer trimestre + los estudios bioquímicos del segundo trimestre se puede llegar a diagnosticar alrededor del (85-90%) de los casos en base a los marcadores utilizados.

Cribado de los defectos del tubo neural

Bioquímico

Consiste en la determinación de los valores de la AFP en la sangre materna. Esta analítica debe realizarse en el segundo trimestre, entre las 15 y las18 semanas y no antes de las 15 ni después de las 20. Existe riesgo de defectos del tubo neural cuando la AFP es superior a 2.5 MoM. Los niveles de AFP también pueden determinarse en líquido amniótico. Cuando éste es superior a 2 MoM existe riesgo. Algunas situaciones, como el sangrado vaginal, pueden incrementar los valores de AFP, lo que los invalida como método de cribado.

Ecográfico

Se realiza mediante la visualización de la integridad de la columna vertebral y la normalidad las estructuras intracraneales en la ecografía morfológica. Actualmente algunos centros, en los que se realiza el cribado combinado del primer trimestre y disponen de ecografía de alta resolución, no consideran necesario realizar el cribado bioquímico de los defectos del tubo neural por suponer suficiente el cribado ecográfico.

Es decir la determinación de la AFP sirve para detectar posibles defectos del tubo neural, tales como espina bífida abierta y anencefalia.

Siempre que se detecte un aumento de la alfafetoproteína se requiere un estudio ecográfico con el fin de determinar la edad gestacional exacta, el diagnóstico de embarazo múltiple y la detección de defectos estructurales fetoplacentarios. Según los resultados es posible que esté indicada una amniocentesis.

Si la AFP, en sangre materna, es superior a 2,5 MoM o a 2 MoM en líquido amniótico, se puede hacer una determinación de acetilcolinesterasa en líquido amniótico, como prueba diagnóstica para los defectos del tubo neural.

Cribado de cardiopatías

La medición del grosor de la translucencia nucal es también un buen marcador para las cardiopatías. En los fetos que presentan una translucencia nucal superior a 3 mm. y el cariotipo (resultado de la técnica invasiva) normal es aconsejable realizar una ecocardiografía fetal para descartar la presencia de una malformación cardíaca. La presencia de una onda de flujo del ductus venoso patológica también aumenta el riesgo de malformación cardíaca.

Cribado en gestaciones múltiples

En las gestaciones gemelares es posible utilizar tanto el cribado bioquímico como el ecográfico, mientras que en las de más de 2 fetos, habitualmente sólo se utiliza el cribado ecográfico.

La mayoría de programas informáticos permiten calcular el riesgo en gestaciones gemelares. Cuando únicamente se utilizan marcadores bioquímicos se obtiene el riesgo atribuible a la gestación (no el de cada feto), mientras que con los marcadores ecográficos, o con la combinación de ambos, se valora el riesgo específico de cada feto.

Es decir la fiabilidad del cribado sérico materno, cuando la gestación es múltiple (mellizos, trillizos o más), es más baja porque todos los fetos contribuyen a la concentración final de las substancias que medimos en la sangre materna, por lo que hay que ser muy cautos porque podríamos incurrir en interpretaciones erróneas.

La efectividad de una prueba de cribado o screening se valora a partir de su capacidad de detección de los individuos verdaderamente enfermos y el porcentaje de falsos positivos que ocasiona (individuos sanos que la prueba considera enfermos). Si se mantiene fijo el porcentaje de falsos positivos (se acepta habitualmente correcto hasta un 5%), la comparación entre diferentes métodos de cribado puede realizarse únicamente con la capacidad de detección. A continuación se presenta una tabla orientativa sobre la capacidad de detección esperable con los diferentes métodos de cribado para un porcentaje de falsos positivos del 5%.

Algunos estudios recientes nos informan que actualmente el cribado de la trisomía 21 durante el primer trimestre, mediante una combinación de la ecografía para la traslucencia nucal y el hueso nasal + la determinación de B-hCG libre y la PAPP-A en la sangre materna, permite identificar potencialmente a más del 90% de los embarazos con trisomía 21, con una tasa de falsos positivos del 2,5%. Si deseáis más información sobre el tema, este enlace os puede ser útil: Team Hustle D 8 PS Zapatillas de Baloncesto para Niños Negro Black/Metallic Silver/White 001 31 EU Nike Team Hustle D 8 (PS) Negro (Black/Metallic Silver/White 001) EBdq98tm0

Referente a la capacidad de detección sobre el screening combinado del segundo trimestre actualmente se diponen de pocos datos.

La utilización de estas técnicas requiere:

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